Var izklausīties neticami, ka streptokoku var izraisīt obsesīvi-kompulsīvi traucējumi . Tomēr pirmo reizi liela mēroga pētījumi, kas iznāk no Dānijas, šķiet, atbalsta šo cēloņsakarību.
Priekšvēsture
Baktērijas ir atbildīgas par 5 līdz 10 procentiem no iekaisušās rīkles. Visbiežāk sastopamais bakteriālais līdzeklis, kas izraisa kakla iekaisumu, ir A grupas beta-hemolītiskais streptokoki (GAS vai "strep").
1998. gadā Nacionālā garīgās veselības institūta (NIHM) pētnieki konstatēja, ka daži bērni pēkšņi inficējas ar GAS un citu veidu baktērijām un vīrusiem, pēkšņi attīstot obsesīvi-kompulsīvus traucējumus, slimības un citus neiropsihiatriskus simptomus. Šie simptomi ir strauji sākušies, un maksimālais intensitātes līmenis ir no 24 līdz 48 stundām.
Parasti OCD sāk pakāpeniski. Turklāt sākotnējo OCD parādīšanos mēnešus var paslēpēt bērns, kas ir sekundārais trauksme vai apmulsums par neracionālām bažām un uzvedību.
Sākumā NIMH izvēlējās koncentrēt sākotnējos pētījumus par streptokoku infekcijas un iekaisušas kakla saistību. Viņi nāca klajā ar darba hipotēzi ar pediatriskām autoimūnajām neiropsihiātriskām slimībām, kas saistītas ar streptokoku infekcijām vai PANDAS . PANDAS hipotēze apraksta, kā infekcija ar GABS potenciāli var izraisīt OCD, izmantojot autoimūna procesu.
PANDAS hipotēze ir pretrunīga, un gadiem ilgi tā bija ierobežota, jo visi pētījumi par streptokoku infekcijas, OCD un tics attiecībām bija saistīti tikai ar nelielu dalībnieku skaitu.
Tomēr, JAMA Psihiatrijas 2017. gada maija izdevumā Orlovska un tā līdzautori sīki izskaidro lielu pētījumu par saikni starp GAS un citiem infekciju veidiem, kā arī OCD un tics .
Viņi aplūkoja vairāk nekā miljona Dānijas bērnu reģistrus, kas aptvēra 17 gadus.
PANDAS diagnostika
Nav laboratorijas pārbaudes, kas diagnosticētu PANDAS. Tā vietā PANDAS diagnoze pamatojas uz detalizētu vēsturi un fizisko pārbaudi.
Šeit ir iekļauti pieci PANDAS diagnostikas kritēriji:
- Vai nu OCD, tici traucējumi, vai abi.
- Sprādziens OCD, tics vai abos gadījumos, kas rodas pēkšņi un var izraisīt vaksāciju un samazināties pēc sekojošām streptokoku infekcijām. Turpmāki saasinājumi līdzīgi izceļas ar dramatiskajiem simptomiem.
- Sākas no 3 gadiem līdz 11 gadiem (pubertātes sākums). (Šis kritērijs ir patvaļīgs, un pusaudžiem retos gadījumos var diagnosticēt PANDAS.)
- Saikne ar pēkšņu simptomu parādīšanos, kas liecina par citām neiropsihiatriskām slimībām, tostarp koncentrēšanās grūtībām, vispārēju trauksmi, gultas mitrināšanu, aizkaitināmību un attīstības regresiju.
- Laikā saistīta ar streptokoku infekciju ir jānosaka ar kakla kultūru vai asins analīzes (ti, paaugstināts anti-GAS antivielu titrs).
Sydenham chorea, kas arī izraisa strauju, piespiedu kustību, kas atgādina tics, arī ir jāizslēdz, lai diagnosticētu PANDAS. Tāpat kā PANDAS, Sydenham chorea un, vispārīgāk, reimatisks drudzis ir autoimūnais pamats un rodas sekundārs streptokoku infekcijas gadījums.
Kā darbojas PANDAS?
Ģenētika, attīstība un imunitāte veicina PANDAS attīstību:
- Pirmkārt, daži bērni šķiet jutīgi pret PANDAS, un šiem bērniem var būt ģenētiska līdzība ar tiem, kuri saskaras ar reimatisko drudzi un Syndenham chorea.
- Otrkārt, PANDAS ir attīstības raksturs, jo tas parasti ietekmē bērnus, kuri vēl nav sasnieguši pubertāti, un maksimālais vecums ir 6 vai 7 gadi.
- Treškārt, tāpat kā ar Syndenham chorea, pacientiem ar PANDAS tiek ierosināts attīstīt antivielas, kas uzbrūk nervu šūnām smadzenēs.
Streptokoku baktērijas ir izturīgs un primārais organisms, kas var atdarināt dažādu ķermeņa audu šūnu izskatu, lai novērstu ķermeņa imūnsistēmu.
Kad GABS atdarina smadzeņu šūnu izskatu, domājams, ka veidojas antivielas pret smadzeņu audiem. Šīs antivielas galu galā uzbrūk bazālajām ganglijēm, un tā vietā, lai izraisītu Syndenham chorea, rodas OCD, tics un tā tālāk.
PANS diagnostika
Tā kā bieži vien ir grūti precīzi noskaidrot precīzu laika attiecību starp streptokoku infekcijām un OCD vai toksīniem, 2010.gadā ārsti un pētnieki paplašināja PANDAS klasifikāciju tā, ka tā ietilpst pediatriskā akūta neitropēnijas sindroma (PANS) kategorijā.
Tā vietā, lai nepārprotami piesaistītu tikai streptokoku infekcijas diagnozi, pēkšņu OCD sākšanos parasti raksturo PANS, un to var saistīt ar ne-streptokoku infekciju, tai skaitā gripu un vējbakām (vējbakām). Konkrēti, šeit ir diagnostikas kritēriji PANS:
- Pēkšņa un dramatiska OCD parādīšanās
- Vienlaikus ir divi papildu neiropsihiatriski simptomi, kas līdzīgi tiem, kas parādīti PANDAS
- Simptomi, kurus nevar labāk izskaidrot ar citu neiroloģisku vai mehānisku traucējumu, piemēram, Sydenham chorea, lupus vai Tourette traucējumi
Jo īpaši, formulējot PANS diagnozi, šie ārsti un pētnieki cer atvieglot pēkšņas OCD diagnozi un ārstēšanu.
Attiecības starp PANDAS un PANS ir līdzīgas attiecībām starp melanomu un vēzi. Citiem vārdiem sakot, tāpat kā melanoma ir vēža apakškopā, PANDAS ir PANS apakškopa. Jāatzīmē, ka PANS diagnoze ir balstīta arī uz detalizētu vēsturi un fizisko eksāmenu.
Jauns pētījums
Orlovska un viņa kolēģi pārbaudīja Dānijas pacientu datus, kas aptvēra 17 (1996.-2013. G.) Gadus un pārstāvēja 1067,743 bērnus (definēti kā jaunāki par 18 gadiem). Šis pētījums ir līdz šim lielākais PANDAS hipotēzes analīze, un rezultāti apstiprina šīs hipotēzes pamatjēdzienus.
Šeit ir precīzāks pacientu ierakstu iedalījums:
- 519 821 meitenes
- 547,922 zēni
- 638,265 bērni saņēma streptokoku
- 349,982 bija vismaz viens pozitīvs streptokoku tests
Pētnieki atklāja, ka bērniem ar pozitīvu strep testu rezultātu, visticamāk, parādījās psihiski traucējumi, jo īpaši OCD un tic-salīdzinājumā ar tiem bērniem, kuriem nav strep testa.
Konkrētāk, bērniem ar pozitīvu streptoproduktu testu bija par 18 procentiem lielāks risks saslimt ar jebkādiem garīgiem traucējumiem, 51 procentiem lielāks risks attīstīties OCD un 35 procentiem lielāks ticības traucējumu risks.
Pētnieki arī atklāja, ka bērniem, kuriem bija nestreptokoku kakla infekcija (ti, negatīvs streptokoku tests), bija arī paaugstināts garīgo traucējumu, OCD un tic traucējumu risks. Tomēr šī riska apmērs bija mazāks nekā streptokoku infekcijas gadījumā.
Pētnieki secināja, ka saskaņā ar PANDAS kritērijiem bērniem vecumā no 3 līdz 11 gadiem bija vislielākais paaugstināts OCD un tic traucējumu risks.
Pēc pētnieku domām, pētījuma rezultāti zināmā mērā atbalsta PANDAS hipotēzi. Attiecībā uz nonstreptokoku infekciju viņi raksta:
Mūsu atklājumi, ka psihisko traucējumu risks ir tikai nedaudz mazāks nekā pēc nonstreptokoku kakla infekcijas nekā pēc streptokoku infekcijas, liecina, ka citi, iespējams, arī vīrusu izraisīti infekcijas izraisītāji ir saistīti arī ar OCD un tic slimību attīstību. Šis konstatējums varētu atbalstīt nesen piedāvātās pediatriskās akūtiskās koncepcijas noteikto neiropsihisko sindromu ... Akūta nieru darbības traucējumu pediatrijas sindroms piedāvā alternatīvu PANDAS ar plašākiem diagnostikas kritērijiem; tas galvenokārt tiek uzskatīts par postinfekciozu stāvokli, bet bez streptokoku infekciju ierobežojumiem.
PANDAS ārstēšana un profilakse
Kā aprakstīts Fegin un Cherry Pediatrisko slimību mācību grāmatā :
Šī ierosinātā slimība [PANDAS] šobrīd ir hipotēze, un tā joprojām ir pretrunīga tēma. Vairāki autori tic šim traucējumam kā atsevišķa vienība un iesaka ārstēšanu un profilaksi. Citi apgalvo, ka tā ir tikai hipotēze, un papildus ieteikumi par ārstēšanu un profilaksi bērniem, kuriem diagnosticēta PANDAS, ir vajadzīgi papildu pierādījumi ar dubultaklā pētījumiem.
Citiem vārdiem sakot, daži eksperti uzskata PANDAS (un PANS) kā pieņēmumu. Citi tomēr uzskata PANDAS par diagnozi un attiecīgi pret to izturēsies. Jāņem vērā, ka NIMH iesaka dažus ārstēšanas variantus tiem, kuriem, domājams, ir šāds nosacījums:
Bērni ar PANDAS saistītiem obsesīvi-kompulsīviem simptomiem gūs labumu no kognitīvās uzvedības terapijas (CBT) un / vai pret novājēšanu vērstām zālēm. Pētījumi rāda, ka labākie rezultāti tiek iegūti, kombinējot CBT un SSRI medikamentus (piemēram, fluoksetīnu, fluvoksamīnu, seratīnu vai paroksetīnu). Bērni ar PANDAS šķiet ārkārtīgi jutīgi pret SSAI un citu medikamentu blakusparādībām, tādēļ, lietojot šīs zāles, ir svarīgi "Sākt zemu un iet lēnām!".
Sākot bērnus ar zemām psihotropo zāļu devām, negatīvo blakusparādību skaits un smagums ir minimizēts. Ja bērns nonāk saskarē ar medikamentiem, rodas negatīvas blakusparādības, deva ir nekavējoties jāsamazina. Jāatzīmē, psihotropās zāles nevajadzētu pārtraukt pēkšņi, jo to izdarīšana varētu būt bīstama.
NIMH uzsver, ka, ja streptokoku infekcija joprojām pastāv, labākā PANDAS terapija ir antibiotikas, tostarp amoksicilīns, penicilīns, azitromicīns un cefalosporīni. Ar pozitīvām kakla kultūrām pietiek ar vienu antibiotiku kursu. Citi pasākumi ietver zobu suku nomaiņu un ģimenes locekļu testēšanu STREP, lai ierobežotu atkārtotas inficēšanās risku.
Balstoties uz nelielu skaitu gadījumu ziņojumu, daži klīnicisti ārstē pacientus, kuriem PANDAS simptomi ir parādījušies ar antibiotikām pat tad, ja streptokoku testi ir negatīvi. Šī prakse prasa tālāku izmeklēšanu.
Ir pierādīta arī imūnā balstīta terapija, ieskaitot plazmas maiņu (ti, plazmasfēzes) un intravenozu imūnglobulīnu, lai efektīvi ārstētu ar PANDAS saistītos simptomus.
Steroīdi ir lietoti arī PANDAS ārstēšanai. Tomēr steroīdu ārstēšanas rezultāti ir sajaukti, un tikai daži ziņojumi par ieguvumiem un citi ziņojumi par pasliktināšanos. Turklāt steroīdi jālieto tikai neilgu laiku, jo tie var būt bīstami, lietojot ilgstošas darbības. Visbeidzot, pacientiem ar PANDAS, kuri saņem steroīdus, var būt atsitiena efekts, kas izraisa PANDAS simptomus, kas ir vēl sliktāki nekā steroīdu lietošanas sākumā. Šo iemeslu dēļ steroīdus parasti neiesaka lietot bērniem, kam ir PANDAS.
Jāatzīmē, ka reizēm īsa ārstēšana ar steroīdiem var palīdzēt klīnicistiem novērtēt, kuri pacienti reaģēs uz plazmas apmaiņu un intravenozo imūnglobulīnu.
Saistītā piezīmē iepriekšējās ārstēšanas vadlīnijas galvenokārt attiecas uz PANDAS, nevis PANS, jo PANS ir jaunāka diagnoze bez pārbaudītām ārstēšanas metodēm. Tomēr, ja šķiet, ka PANS iedarbojas uz infekcijas izraisītāju, infekcijas ārstēšana var mazināt OCD simptomus un citus neiropsihiatriskus simptomus. Turklāt, ārstējot simptomus, kas saistīti ar PANS, var būt noderīgi arī tādi ārstēšanas veidi, kas darbojas PANDAS, piemēram, imūnās terapijas, kā arī preventīvās stratēģijas.
Divos mazos klīniskos pētījumos profilaktiskā ārstēšana ar antibiotikām vai ārstēšana pirms streptokoku kakla infekcijas un PANDAS simptomiem bija efektīvi, lai novērstu STREP infekcijas un mazinātu PANDAS simptomu recidīvu. Konkrēti, dažiem bērniem, kuri vairākus mēnešus gadā piedzīvoja ar PANDAS saistītus simptomus, pēc tam, kad tika ievadītas profilaktiskās antibiotikas, bija daudz saasinājumu. Šos bērnus ārstēja ar penicilīnu vai azitromicīnu.
Analogi, ārstēšana ar profilaktiskām antibiotikām ir izrādījusies noderīga ar citām streptokoku izraisītām sekām, kam ir autoimūna izcelsme, piemēram, reimatiska drudzis un Sydenham chorea, tādējādi nodrošinot turpmāku atbalstu šai intervencei.
> Avoti:
> Cherry, JD, Harrison, GJ, Kaplan, SL, Steinbach, W, Hotez, PJ. Feigina un Ķiršu Infekcijas slimību pediatrijas mācību grāmata . Septītais izdevums.
> Hayes, CS, et al. A grupas beta-hemolītiskā streptokoku faringīta ārstēšana. Amerikāņu ģimenes ārsts. 2001. gada 15. aprīlis; 63 (8): 1557-1565.
> Informācija par PANDAS. https://www.nimh.nih.gov/labs-at-nimh/research-areas/clinics-and-labs/pdnb/web.shtml. NIMH.
> Orlovska, S, un citi Streptokoku kakla infekcijas asociācija ar garīgās attīstības traucējumiem: PANDAS hipotēzes galveno aspektu pārbaude nacionālajā pētījumā. JAMA psihiatrija. 2017.
> Stagi, S, un citi Autoimūnu parādību novērtējums pacientiem ar pediatriskiem autoimūnajiem neiropsihiskiem traucējumiem, kas saistīti ar streptokoku infekcijām (PANDAS). Autoimmunitātes pārskats 13 (2014) 1236-1240.
>